ПЕРЕЙТИ НА САЙТ
Метки для сайта (телефон 2) малый.png

АНКЕТА ЗАКАЗЧИКА

НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ СИДЕЛКИ В БОЛЬНИЦЕ

(Для заключения Договора в электронном формате потребуется адрес эл. почты или телефон с привязкой к мессенджеру WhatsApp)

График оказания услуг
Условия оказания услуг
ПОДОПЕЧНЫЙ (ПАЦИЕНТ)
Обязанности сиделки
Физическое / психическое состояние

Дополнительное описание заявки:

​

Заболевания / травмы Подопечного; ограничения приёма пищи (диета); график оказания услуг; особые требования и пожелания

ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПОТРЕБУЮТСЯ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ЗАКАЗЧИКА

[НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПУНКТ]

ВАРИАНТЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ

 

1. Загрузить фото паспорта на этапе заполнения Анкеты (максимальный размер одного файла 15 МБ) 

2. Заполнить форму "Реквизиты заказчика" после заполнения Анкеты 

3. Направить паспортные данные или фото паспорта по адресу эл. почты: espu-service@ya.ru после ознакомления с образцом Договора на оказание услуг

ЗАГРУЗИТЬ

фото паспорта (основная стр.)
фото паспорта (регистрация)

ПОЖАЛУЙСТА, ОЦЕНИТЕ НА СКОЛЬКО УДОБНО ДЛЯ ВАС БЫЛО ЗАПОЛНЕНИЕ ДАННОЙ АНКЕТЫ?

БЕЗОПАСНОСТЬ ДАННЫХ ЛОГО 3.png

При возникновении трудностей с отправкой или заполнением формы, воспользуйтесь альтернативным способом заполнения анкеты Заказчика:

​

  1. Скачайте и распечатайте анкету

  2. Заполните анкету на бумажном носителе и сделайте скан / фото

  3. Отправьте скан / фото анкеты на эл.почту support@espu-service.ru